Para acabar con el fraude como parte de la Ley de Reclamaciones Falsas, el gobierno está considerando cada vez más la regla de las 72 horas y Medicare. Esta regla puede ser un dolor de cabeza para los administradores del hospital porque es fácil violarlas accidentalmente al enviar facturas para reembolso.
Regla de las 72 horas y Medicare
La regla de las 72 horas es parte del Sistema de pago prospectivo de Medicare (PPS). La regla establece que cualquier diagnóstico ambulatorio u otros servicios médicos realizados dentro de las 72 horas anteriores a la admisión al hospital deben incluirse en una sola factura. Otra forma de redactar la regla es que los servicios para pacientes ambulatorios realizados dentro de las 72 horas posteriores a los servicios para pacientes hospitalizados se consideran un reclamo y deben facturarse juntos en lugar de por separado.
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Los ejemplos de servicios de diagnóstico que están cubiertos en la regla de las 72 horas incluyen:
- Trabajo de laboratorio
- Radiología
- Medicina Nuclear
- Tomografías computarizadas
- Anestesia
- Cardiología
- Servicios osteopáticos
- ECG
- VER
Se incluyen servicios de diagnóstico no relacionados
Uno de los aspectos más confusos de la regla de las 72 horas es que los servicios ambulatorios no relacionados pueden combinarse con la cirugía para pacientes hospitalizados.
Por ejemplo, digamos que un paciente va al centro ambulatorio del hospital y le realizan una radiografía en la pierna. Ha estado sintiendo dolores en la pierna y necesita que la evalúen. Esto parecería que se facturaría por sí solo, separado de cualquier otro reclamo. Sin embargo, si el mismo paciente ingresa en el hospital dentro de las 72 horas para una cirugía hospitalaria programada previamente, la radiografía de la pierna se factura junto con la cirugía. La cirugía ni siquiera tiene que ser en su pierna. Podría ser un procedimiento completamente ajeno, como una cirugía cardíaca. La parte importante en este escenario es que la radiografía era un servicio de diagnóstico.
Otros servicios pueden excluirse
La distinción entre 'servicios de diagnóstico' y 'otros servicios' es clave para comprender cómo funciona la regla de las 72 horas y Medicare. Veamos otro escenario para ver la diferencia entre los dos. La misma paciente de arriba, después de descubrir que tiene artritis en la pierna, regresa al día siguiente al centro ambulatorio para una sesión de fisioterapia. Dado que la fisioterapia en su pierna no está relacionada con su cirugía cardíaca programada previamente, la fisioterapia se puede facturar por separado de la cirugía cardíaca.
Sin embargo, existe una excepción a esta regla. Si la fisioterapia está relacionada con una cirugía que ella tiene dentro de las 72 horas, entonces la fisioterapia se incluye con la cirugía para pacientes hospitalizados, ya que están relacionadas. Usando a nuestra misma paciente como ejemplo, la terapia se incluiría si se sometiera a una cirugía de pierna de emergencia, ya que la terapia se realizó en la pierna que fue operada.
Mantenimiento de registros
Para asegurarse de que las facturas se procesen (y paguen) correctamente, el hospital debe mantener registros adecuados. Esto es para que Medicare pueda clasificar a cada paciente en un Grupo relacionado con el diagnóstico (DRG). Cada factura médica debe incluir la siguiente información para cumplir con los requisitos:
- Diagnóstico (principal motivo de ingreso del paciente en el hospital)
- Complicaciones y comorbilidades (diagnóstico secundario)
- Procedimientos realizados
- Edad del paciente
- Género
- Disposición al alta (¿fue de rutina o se transfirió al paciente, etc.?)
Mantenerse en cumplimiento
Como puede ver, es muy fácil facturar dos veces a Medicare por error. Si un hospital es sorprendido haciendo esto, está sujeto a grandes sanciones. Para ayudar a cumplir con la ley, algunos hospitales están recurriendo a técnicas de auditoría asistida por computadora (CAAT) para ayudar a detectar facturas separadas que realmente deberían agruparse.
